Case Study

[課題]

大学病院で行っていた耳科診療をそのままクリニックへ

院長の貞安令先生とは東京女子医科大学東医療センター（現 足立医療センター）耳鼻咽喉科で出会い、耳のスペシャリストである須納瀬弘教授を共に師事しました。須納瀬教授からは医療に対する姿勢や考え方、患者さんへの接し方など多くのことを学ばせていただき、貞安院長をはじめ、多くの先生方と耳科診療に携わらせていただきました。
貞安院長は須納瀬教授と同様に聴覚・耳科領域がご専門とされ、耳の治療をできる限りクリニックで完結したいという信念をお持ちでした。診療から手術まで一貫して耳の治療ができる知識と技術を最大限に活かすため、より専門的に対応できる設備や環境を整える必要がありました。

診療レベルに合わせた検査部門の確立

耳科手術や補聴器診療に対応できる検査体制を構築するために、検査室の配置や広さ、検査機器の選定、人材育成（検査技術指導、必要な医学知識の提供）などが課題でした。

[解決]

理想の診療に耐えうる設備

耳科・聴覚専門クリニックとして対応できる検査の項目と検査の質を整えるために、院内での検査室の配置、検査室の広さ、検査機器の選定など、クリニックの構想段階から話し合いを重ねました。クリニックでは珍しく防音室を2部屋設置し、オージオメーターを用いた聴覚検査はもちろん、耳管機能検査や耳音響放射、補聴器適合検査など、より専門的な耳科診療と補聴器診療を両立できるようサポートしました。

基本の検査手技の徹底

まずは日常業務を確実に遂行できるよう、基本的な手技の徹底を心がけました。
聴覚検査は主観的な検査が多いため「検査者の先入観」も結果に大きく影響します。正確な結果は、精確な手技でしか得られないため、検査者の先入観が入り込まないよう、一つ一つの手技を精確に行うよう指導しました。
とくに純音聴力検査は診断における最重要情報であるため、患者さんへの説明から機器装着、閾値測定、マスキングまで、現場ですぐに活かせるよう実践的にサポートしました。

検査の意義を理解し、応用の利く検査体制の構築

検査手技の指導だけでなく、耳科疾患、検査の原理、結果の解釈（なぜこのような結果が得られたのか）など、検査の臨床的意義（検査と疾患の関連）を理解し、実際の検査に活かせるよう指導しました。

[成果]

現在では言語聴覚士が2名在籍し、大学病院と遜色ない検査体制を構築しています。また、補聴器診療をほぼ毎日行いながら、耳科学手術や遺伝性難聴の遺伝子検査の実施など、充実した耳科・聴覚診療を提供しています。
今まで他院で「もう治らない」と言われていた方や、友人から「補聴器なら舟石川ひふみみクリニックがよい」と勧められた方など、耳で悩む多くの患者さんを支えており、茨城県の聴覚・耳科診療を牽引しています。

[課題]

聴力・効果測定の重要性について、十分な共有ができていない。

耳せんや機種、処方式などを決定したり、補聴器調整が狙い通り行えているか、聞こえの改善を評価したりするうえで、各測定は補聴器フィッティングにおいて重要な情報です。しかし、多くの補聴器販売店ではその重要性を十分共有できていないのが現状でした。

補聴器フィッティングの根拠が曖昧になりがちである。

補聴器フィッティングでは、「補聴器をどう調整するか」に意識が向きがちで、その根拠となる各測定がおろそかになりやすい傾向がありました。
よりよい補聴器フィッティングには正確な測定、すなわち「確かな根拠」が必要ですが、現状ではその測定手技に確信が持てず、補聴器フィッティングの根拠が曖昧になっていました。

教育環境を整えることが難しい。

補聴器フィッティングは多くのプロセスを含むため、各測定について十分な経験を積みにくいのが現状です。また、身近に「十分経験を積んだ指導者」がいることも少ないため、十分な教育を受けられないまま現場業務に携わっていることが多く、各測定の標準化が難しい状況でした。

[解決]

【オンライン講座】
聴力測定の基本と耳の基礎知識

なぜ聴力測定が補聴器フィッティングにおいて重要なのか、目的や意義なども含めて聴力測定の概要（測定を行う上でのポイントや注意点）についてお伝えしました。
また、測定結果を正しく解釈できるよう、聴力測定に必要な知識（耳の構造と機能、耳科疾患など）についても触れました。聴覚医学の知識は、聞こえの相談を受けるうえで必要不可欠であり、補聴器ユーザーの聞こえの状態を正確に把握することで、よりよいフィッティングにつながるよう支援しました。

マスキングの原理とオージオグラムの読み方

聴力測定で多くの方がぶつかる大きな壁の1つが「マスキング」です。
マスキングは実際の手技で行う際と、オージオグラムを読む際とで、考え方や順序が異なります。そのため、まずは「マスキングの原理を理解し、オージオグラムの結果をみてマスキングが適切に行われているかを判断できる」ようになることを目標にしました。
内耳（蝸牛）がどの程度遮蔽されているか、どの程度遮蔽しなければならないかを理解するのに苦労する方が多いため、一つ一つ順序だてて説明しました。
また、「講義ではわかったが、実際に一人で考えるとわからなくなる」を防ぐために、オージオグラムを使った例題を作成し、反復練習を通じて理解を深められるよう支援しました。

純音聴力測定の方法（気導聴力、骨導聴力測定）

純音聴力測定は主観的な測定であるため、測定者の技量によって結果が大きく変わります。
各販売店での測定手技の標準化も視野に入れ、測定の説明から受話器装着、閾値測定、マスキングまで、基本的な手技を習得するためのポイントやコツを共有しました。
今までよくわからないまま測定を行っていた方も少なくありませんでしたが、正しい測定方法を一から学ぶことで、自信をもって測定を行い、狙い通りのフィッティングに近づけるよう支援しました。

語音聴力測定・効果測定の方法

語音聴力測定や効果測定は補聴器調整において重要な情報であるため、測定の意義や結果の解釈を重点的にお伝えしました。
測定手技については、現場の限られた時間で必要最低限の情報が得られるよう、効率的に測定するポイントをお伝えしました。とくにマスキングについては、原理は同じでも純音と語音で考える手順がやや異なるため、混乱する方もいましたが、手技の流れとその理由についても、理解しやすいようにかみ砕いて説明を行いました。

【実地研修】
実地研修で、より実践的な手技を習得

オンラインでは伝えにくい実際の手技の様子や、測定中にどのようなことを考えながら行っているかなどを直接見て、自ら実践して練習できる機会を設けました。
測定のチェックポイントを確認できる「習熟度評価表」を用い、自分の測定が正しく行えていたかをフィードバックしながら、スキルアップトレーニングを積んでいただきました。

[成果]

オンライン講座は約半年間、何度でも視聴可能とし、繰り返し復習することで現場ですぐに活用できるカリキュラムを組みました。
実地研修も併せて、個人のスキルアップはもちろん、教育環境を整えにくい各測定について、各販売店の社内研修にも取り入れられるような基礎内容にしました。
補聴器における「調整のスキルアップ」ではなく、「聴力・効果測定のスキルアップ」という別の視点からアプローチすることで、多くの補聴器技能者がよりよい補聴器フィッティングを行えるよう支援しました。

[課題]

測定に自信がないうえ、時間もかかる

最も基本となる純音聴力測定について、重要性は感じていながらも、どのように学んだらよいかわからず、日頃から不安を抱えながら測定をしていました。とくに骨導聴力測定では、受話器をどのように装着すればよいかがはっきりせず、測定ごとに閾値が不安定になることも多くありました。
また、語音聴力測定や効果測定も手技に自信が持てず、時間もかかってしまうため、省略してしまうこともありました。

マスキングがわからない

これまでマスキングについて何度か勉強していたものの、「なぜマスキングが必要なのか」、「どのように非測定耳で聴取してしまっているのか」、「どの程度のノイズレベルが必要なのか」など、マスキングの原理や理論がうまく整理できていませんでした。
また、実際の手技でも正しいマスキング方法がわからないため、純音聴力測定では聴力像に関係なく機械的に一定のノイズレベルを負荷し、効果測定ではノイズを負荷せずにマフのみで遮蔽するなど、非測定耳を十分に遮蔽できているか不確実なまま測定を行っていました。
マスキングについて正しい方法を学んで改善をしたいと思いながらも、誰に相談してよいかわからず、悩んでいる状況でした。

[解決]

正しい基本手技を習得

測定ごとに手技のばらつきがあったため、まずは「正しい測定手技がどのようなものか」を各測定でしっかり見ていただくことから始めました。
各測定は「測定者」と「被測定者」の主観が結果に大きく影響するため、測定者の技術が成熟していないと正しい結果を得ることが難しくなります。測定者の先入観や被測定者の曖昧さなど、測定に影響する因子をしっかり把握し、惑わされないために一つ一つの手技を精確に行うよう徹底しました。
純音聴力測定では、機器装着と閾値測定、マスキングのポイントを重点的に指導し、ある程度の所要時間はかかっても、基本に忠実な測定方法で正確な結果を出すことを優先して指導しました。
語音聴力測定や効果測定では、測定の意義、方法、マスキングまで、基本となる内容を一から説明し、オージオグラムを参照しながら、できる限り短い時間で必要な情報を得られるよう、測定手技の工夫などを伝えました。

マスキングを体で覚えてもらう

マスキングを理解するために必要な知識、マスキングの原理、オージオグラム上での適正マスキングの見極め方、必要なノイズ量の計算など、「マスキングとは何か」という基本から一つずつ丁寧に、繰り返し説明を行いました。
また、これまで記録していたオージオグラムを見直し、実効マスキングレベル、実効レベル、内耳が遮蔽されているレベルなどを順序だてて反復練習をしていただくことで、マスキングへの理解を深め、オージオグラムからその測定が適切に行えているかを判断できるよう支援しました。
座学と並行して実際の測定手技を指導しました。多くの方は「結局、何dBのノイズを負荷すればいいのか」とすぐに一つの解答を求めようとしますが、それはマスキングの原理や理論を理解していなければ算出できません。
測定中は気導閾値と骨導閾値に応じてノイズ量を変化させる必要があり、柔軟に対応しなければ真の閾値にたどり着けないことが多いため、時間がかかっても理論を理解できるまでは「プラトー法」を徹底して実施するよう指導しました。

[成果]

現在では、オージオグラムを見てマスキングの必要性を判断し、必要なノイズレベルを算出ができるようになりました。
また、これまで曖昧で悩みながら行っていた各測定も、基本手技を精確に実施できるようになったことで、自信を持って補聴器フィッティングに活かせるようになり、顧客満足度と信頼の向上に大きく貢献しています。